.:REGISTRO DE PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS, RECONOCIMIENTOS O SUGERENCIAS:.

REGISTRO DE PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS, RECONOCIMIENTOS O SUGERENCIAS

PQRSD ANÓNIMA?*

SI
NO

MEDIO DE RESPUESTA*

Publicación en cartelera institucional
Correo electronico
Correo físico

TIPO SOLICITANTE*

Persona natural
Persona jurídica
Apoderado
Niños, niñas y adolescentes

NOMBRES*

APELLIDOS*

TIPO DOCUMENTO*

Tarjeta de identidad
Cédula de Ciudadanía
Pasaporte
Cédula de Extranjería

NO DOCUMENTO*

NIT*

NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL*

RANGO DE EDAD*

GÉNERO*

ZONA*

Rural
Urbano

CIUDAD*

DIRECCIÓN

TELÉFONO

CELULAR*

CORREO

PERTENECE A ALGÚN GRUPO ÉTNICO*

Ninguna
Afrocolombiano
Mestizo
Indígena

TIENE USTED ALGUNA CONDICIÓN DE DISCAPACIDAD*

Ninguna
Discapacidad auditiva
Discapacidad cognitiva
Discapacidad física
Discapacidad sensorial
Discapacidad visual
Otra

OCUPACIÓN*

Desempleado
Empleado
Estudiante
Funcionario público
Hogar
Pensionado
Independiente
Otra

CUAL

ESCOLARIDAD*

Básica primaria
Educación media
Educación superior
Educación especializada
Otro
Ninguno

ESTRATO*

1
2
3
4
5
6
Otra

CUAL

TIPO COMENTARIO*

Petición
Queja
Reclamo
Sugerencia
Denuncia

ASUNTO*

DESCRIPCIÓN*

DOCUMENTO SOPORTE COMENTARIO

ATENCIÓN PREFERENCIAL*

NO
Niño o niña
Mujer gestante
Adulto mayor
Veterano de las FFMM

POR FAVOR INGRESE LA RESPUESTA CORRECTA:

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